| 企业名称 | ||||||
| 经营地点 | ||||||
| 法人代表 | 民族 | 身份证号码 | ||||
| 清真监督人 | 民族 | 身份证号码 | ||||
| 领导班子成员 | 其中少数民族人数 | |||||
| 职工总人数 | 其中少数民族人数 | |||||
| 经营范围 | ||||||
| 清真行业培训合格证编号 | ||||||
| 工商营业执照号码 | ||||||
| 行政主管部门或乡镇街道意见 | （公章） 负责人（签字） 年 月 日 | |||||
| 区县民族工作部门审批意见 | （公章） 负责人（签字） 年 月 日 | |||||
